В Петербурге женщины с диагнозом «бесплодие» не хотят бесплатного ЭКО

Из запланированных на 2013 год 1600 циклов ЭКО по полису ОМС к концу полугодия не выполнено и 10-й части, направления получили меньше 20% женщин. Почему программа буксует и как справиться с возникшими сложностями в ее выполнении, «Доктору Питеру» рассказал руководитель Городского центра лечения бесплодия Андрей Иванов.

Городской Центр лечения бесплодия был создан в 2013 году при отделении вспомогательных репродуктивных технологий Мариинской больницы для координации между пациентами, женскими консультациями, выдающими направления на ЭКО, и для оформления направлений в выбранную пациенткой клинику для преодоления бесплодия в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Его главная задача — отслеживание процесса лечения: приход в выбранную клинику, начало цикла лечения, пункции фолликулов, перенос эмбрионов и главное — отслеживание результатов лечения вплоть до родов.

- Андрей Валентинович, если мы выйдем на Дворцовую площадь и крикнем: «Кто хочет сделать ЭКО, подходите и записывайтесь», нетрудно представить, какая вырастет очередь. Поэтому неслучайно федеральные квоты-2013 на эту процедуру в петербургских клиниках давно распределены. Зато на бесплатное ЭКО по полису ОМС очереди нет и, похоже, не ожидается.

- Да, пока на 1600 циклов экстракорпорального оплодотворения в женских консультациях получили направления только 262 женщины. И эта цифра явно не отражает потребности.

- Женские консультации не хотят направлять своих пациенток или к ним не обращаются за помощью в преодолении бесплодия? И почему только женские консультации имеют право давать направление на ЭКО?

- ЭКО впервые вошло в систему ОМС, а координировать работу комитету по здравоохранению и Терфонду ОМС проще с подведомственными учреждениями, поэтому ставку сделали на женские консультации. Но, похоже, они перегружены беременными, а также страдающими разными заболеваниями, и не понимают или не хотят понимать, что от них требуется. Пальцев одной руки хватает, чтобы посчитать те женские консультации, которые реально и качественно работают с нами, направляя женщин на ЭКО.

Поэтому сейчас принято решение, в соответствии с которым женщина может получить направление на ЭКО в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС по гинекологии. Она сдает все анализы, получает документы (решение комиссии клиники за подписью главного врача и заключение о наличии трубноперинатониального фактора, а также направление в Городской центр лечения бесплодия), приходит к нам и выбирает одну из 11 клиник, в которой хочет лечиться.

- Может, у нас мало женщин с трубным фактором, которым ограничивается лечение бесплодия в системе ОМС, и поэтому – такая низкая обращаемость? Или женские консультации выбирают «идеальный» трубный фактор, а у женщин с таким диагнозом есть и другие сопутствующие проблемы?

- Еще недавно по европейской статистике считалось, что в ЭКО нуждается 1 тысяча женщин на 1 миллион населения (сейчас – 2 тысячи на 1 миллион населения). Исходя из, по сути, устаревших расчетов, в Петербурге необходимо делать 5 тысяч ЭКО. По, опять же, по европейской статистике, у 30% бездетных пар причина бесплодия – женский, трубноперитонеальный фактор. Из этих цифр мы и исходили.

Если есть диагноз «бесплодие», обусловленный трубным фактором, то любые сопутствующие проблемы уже второстепенны. Но есть ощущение, что, действительно, консультации боятся направить к нам непрофильных пациенток. Мы их убеждаем, что наказывать за ошибочное направление никого не будем.

- Случалось ли так, что к вам направляли женщин, которым ЭКО вообще не показано?

- ЭКО не является методом лечения какого-то отдельного вида бесплодия – для всех это самый эффективный метод. Другое дело, что в рамках ОМС Минздрав предложил делать только классическое ЭКО, без ИКСИ (процедуры, при которой можно исключить опасность неоплодотворения яйцеклетки). И если к нам обращаются пары с так называемым смешанным фактором или мужским фактором бесплодия, мы объясняем, что они могут получить возможность преодолеть свою проблему за государственный счет в федеральных учреждениях (их в Петербурге четыре) по квотам на ВМП.

- С получением этот вида помощи по федеральной квоте, кстати, все гораздо проще, такого бюрократизма и количества анализов и справок они не требуют.

- Что касается медицинской документации, то она регламентирована Минздравом и одинакова для всех учреждений – и тех, что работают в ОМС, и тех, что финансируются в рамках программы ВМП. Чтобы получить направление на ЭКО, женщине необходимо иметь справку, подтверждающую наличие трубного фактора, и результаты спермограммы мужа. Остальные исследования требуются, как всем планирующим беременность или уже беременным: не для того, чтобы определить – делать или не делать ЭКО, а чтобы выяснить – нет ли проблем со здоровьем, которые смогут препятствовать вынашиванию беременности или рождению здорового ребенка.

Другое дело, что если ЭКО проводится по федеральной программе ВМП, то женщина может прийти в клинику только с направлением на ЭКО, а все исследования сделать прямо в клинике, это быстро и удобно. Но в стоимость квоты по ВМП они не входят, исследования пара выполняет за свой счет. У нас другая задача — предоставить возможность сделать ЭКО и воспитательнице детского сада и медсестре абсолютно бесплатно, что, конечно, длится дольше. Если бы я был коммерсантом, то развесил бы объявления во всех клиниках: «Обследование для ЭКО по ОМС за один день» для женщин, желающих ускорить процесс и способных его оплатить.

- Почему вы сами не можете предложить эту услугу?

- Городской центр с юридической точки зрения является структурным подразделением больницы и финансируется, кстати, тоже из бюджета больницы. А стационар не может выставлять счет за амбулаторную помощь.

- Несмотря на затраты больницы, она все равно с созданием Городского центра получила большие преимущества – едва ли не половина женщин, обратившихся в центр, остались именно у вас. Что вызывает у многих удивление: почему в федеральные клиники очередь на квоты по ВМП – от 1000 человек, а по ОМС – 10 желающих не наберется.

- Что касается числа пациентов, записавшихся на ЭКО по ОМС в наш центр, это не только те, кто пришли по направлениям из женских консультаций, но и пациентки, которые приходят именно к нам «самоходом», мы им советуем оформить направление, чтобы попасть на лечение в рамках ОМС. Впрочем, и те, что приходят по направлениям, впервые видят наш центр и решают получить помощь в нем.

Мы и сами видим, что получился существенный перекос, чтобы его не было, хотим географически разделить Городской центр и отделение репродуктивной медицины. Для этого оборудуем помещение на 1-м этаже главного корпуса больницы (отделение находится на 4-м).

Понятно, что когда мы «делим» 200 женщин, есть недовольные. Когда придут, наконец, 1600, все успокоятся и получат своих пациентов. А это произойдет только, во-первых, когда женщины начнут своевременно получать направления из первичного звена, во-вторых, когда до петербуржцев будет доведена информация о возможности сделать бесплатное ЭКО в ведущих клиниках города, чем мы сейчас тоже активно занимаемся.

А большая очередь в федеральные клиники объясняется тем, что, во-первых, они принимают жителей всех субъектов Федерации. Во-вторых, женщины страхуются и становятся в очередь в несколько федеральных центров. Более того, беременеют в одном центре, но от квоты в другом не отказываются – вдруг что-то пойдет не так. Это издержки нашей системы, в которой нет единой базы данных. Ее нужно создавать, потому что до 2015 года ЭКО полностью перейдет в ОМС, а у наших федеральных клиник число иногородних пациентов сократится – практически во всех регионах страны, например, в Архангельске, Мурманске, скоро откроются собственные центры ЭКО.

- Когда у СМИ возникли вопросы о неравномерном распределении госзадания на ЭКО между клиниками, в Терфонде говорили, что возможно его перераспределение, в случае если в одни клиники пациентки пойдут, а в другие нет. Мариинская больница, похоже, единственный претендент на увеличение числа циклов?

– Это идеальная ситуация в теории и основная идея реформы здравоохранения — пациент «голосует за клинику ногами», а за ним следуют деньги ОМС. На практике пересмотр возможен только по итогам первого полугодия - оно закончилось, а ни одна из клиник не выполнила своего планового задания, в том числе наша. В любом случае мы не хотели бы работать сверх плана, потому что в этом случае Терфонд оплачивает только 35% от стоимости оказанной медицинской услуги. А с оплатой и без того проблем хватает.

- Какие это проблемы?

- Например, по версии Минздрава, законченным случаем считается перенос эмбрионов. (Цикл ЭКО состоит из нескольких этапов от стимуляции яичников для получения достаточного числа яйцеклеток и последующей пункции фолликулов до оплодотворения яйцеклеток «в пробирке» и переноса полученных в результате оплодотворения эмбрионов в матку женщины – Прим. ред.). Получается, что клиника выполнила медико-экономический стандарт, перенесла эмбрионы и простилась с женщиной. Наступила у нее беременность или нет, неизвестно. Немаловажно и состояние женщины, которую вне зависимости от результата переноса (беременность наступает в 30-40% циклов) направляют обратно в женскую консультацию: каждая вторая женщина воспримет это как не доведенное до конца дело, независимо от того, будет ли попытка удачной или нет.

Единственный выход из этой ситуации — разработать собственные стандарты по ведению периода после переноса эмбриона и до диагностики беременности или ее отсутствия в центре, в котором выполнен цикл ЭКО.
Кроме того, медико-экономический стандарт (МЭС), по которому цикл считается завершенным только переносом эмбриона, вообще не всегда можно выполнить, потому что не все женщины доходят до этого этапа (например, женщины с низким уровнем антимюллерова гормона), и тогда клиника может не получить средств за выполненную работу. Хотя по минздравовским стандартам перенос эмбрионов составляет 90% из 100%, то есть, отсутствие переноса в 10% случаев узаконено, сейчас это никак не регулируется. И если нет переноса, то лечение не оплачивается из фонда ОМС, несмотря на то, что клиники выполнили самую дорогую часть программы ЭКО — стимуляцию и пункцию.

- В соответствии с результатами этого года, будут выбираться клиники для выполнения ЭКО в будущем году. Основной критерий выбора – наступление беременности. Но этот результат зависит в первую очередь от общего состояние здоровья женщины и состояния ее репродуктивной системы. Будет ли это учитываться?

- Ранжирование пациентов должно быть. И эффективность лечения должна анализироваться с учетом этого показателя. Вообще, чем более квалифицированная клиника, тем больше она будет стремиться к приему «сложных» пациентов.

Но несмотря на то, что в медицине все имеют равные права на определенный вид помощи тут, на мой взгляд, Минздрав должен принять решение об ограничении показаний для ЭКО. Скажем, я предлагал не брать женщин с низким овулярным резервом в программу ОМС, потому что у большинства из них мы не получим яйцеклетки, а значит, даже не дойдем до этапа переноса в течение года, на который запланированы расходы на его выполнение. Это женщины с низким уровнем антимюллерова гормона, во всем мире для них разрабатываются индивидуальные протоколы, их не лечат по МЭСам.

В мире общепризнано, что самый результативный возраст для ЭКО до 38-39 лет, а дальше его эффективность падает, в том числе потому что снижается уровень антимюллерова гормона, заканчиваются яйцеклетки, не имеющие генетических проблем, поэтому возрастные границы для ЭКО тоже нужны.

- Это те женщины, для которых в том числе, была создана программа ВРТ донорство ооцитов (яйцеклеток)?

- Да, это пациентки, которым в клинике говорят: «Вам подойдет только донорская программа», а они настаивают: «Давайте попробуем». И в этом случае все знают, на что идут, – и врачи, и пациентки. Но не уверен, что это стоит делать за государственный счет. Вряд ли наша страна может позволить себе тратить на ЭКО такие деньги, как, скажем, Австралия, где финансируется ЭКО при любом исходном состоянии здоровья женщины. Из роддома там выписываются с ребенком 1 из 200 женщин в возрасте после 45 лет, которые прошли через классическое ЭКО. 5 тыс долларов стоит 1 цикл. Это значит, что один ребенок государству обходится в 1 млн долларов.

- Людям свойственно надеяться. Но почему никто не объясняет им, что стимуляция яичников – вовсе не безобидная процедура для здоровья женщины. Она чревата опасным синдромом гиперстимуляции. Как справляются с ним клиники, участвующие в программе ОМС, и может ли получить помощь женщина с таким диагнозом по полису ОМС?

- В ходе процедуры ЭКО врач должен достичь контролируемой овулярной гиперстимуляции. Но есть женщины, у которых закладываемых фолликулов на начало овуляции больше, чем среднестатистическое количество: у них – высокий риск развития неконтролируемой гиперстимуляции. Статистика в мире ведется по тяжелым формам синдрома гиперстимуляции — она случается вне зависимости от уровня клиники и квалификации врача — 1 процент от всех проведенных циклов. Этот синдром не столько страшен для общего состояния здоровья, сколько есть опасность столкнуться с незнанием врачей этой патологии, а значит, и неправильным лечением.

Высокий риск развития синдрома гиперстимуляции – у женщин с высоким показателем антимюллерова гормона. То есть, его маленькие показатели — это недостаточный ответ организма на стимуляцию яичников, высокие — избыточный ответ, при котором риск развития синдрома гиперстимуляции слишком велик. Существует эффективный способ избежать синдрома — не пересаживать полученные эмбрионы сразу после стимуляции, а заморозить их и пересадить позже.

Но тут — вопрос фонду, который оплачивает процедуру в соответствии с МЭСами. 1-й этап процедуры — стимуляция, пункция проведены, получены эмбрионы. Их надо заморозить в криобанке и ждать. Между получением эмбрионов и пересадкой — заморозка эмбрионов, хранение в криобанке и разморозка, которые МЭСами не предусмотрены, а значит и не оплачиваются.

Если все же избежать синдрома не удалось, и женщина обращается к врачу, который делал ей ЭКО, врач дает направление в клинику, где с этой патологией могут справиться. К счастью, в Петербурге достаточно учреждений, в том числе в системе ОМС, в которых знают, что делать с этим диагнозом. Как правило, это стационары, в которых есть отделения, где делают ЭКО.

- Странно, почему в МЭСах нет хранения эмбрионов в криобанке, хотя бы на период действия программы (год). Получается, что при разрешенных двух попытках в год (а в случае неудачи можно участвовать в программе и в следующем году), если после первой попытки беременность не наступила, женщине снова надо делать стимуляцию яичников и пункцию? Использование замороженных эмбрионов для нее безопаснее, а для государства – дешевле.

- Да, самое дорогое в ЭКО это стимуляция, пункция и получение эмбрионов, как правило, их получают несколько, а пересаживаются максимум два. Криопрограмма позволяет при неудачной попытке использовать полученные замороженные эмбрионы. Но по федеральному законодательству замораживание-размораживание эмбрионов и хранение в стандарты ЭКО не включены.

- Нестыковок и вопросов в механизме выполнения ЭКО в рамках ОМС у врачей, похоже, не меньше, чем у пациентов. Значит ли это, что не все запланированные 1600 циклов ЭКО будут выполнены?

- Вопросы должны разрешиться, потому что, скорее всего, МЭСы будут переписываться к 2014 году в соответствии с потребностями, выявляющимися в ходе работы. Потому что ЭКО должно еще до 2015 года перейти полностью в систему ОМС из программы ВМП. И тут возникнут и другие вопросы, которые уже обозначились: трубный фактор — только женская патология, но для оплодотворения яйцеклетки нужны сперматозоиды – уже возникает проблема с оплатой из фонда ОМС спермограммы, анализов на инфекционные заболевания мужчины, поскольку лечим мы женщину. Дальше будет еще интереснее, когда в систему ОМС перейдет лечение бесплодия с мужским фактором, при котором женщина в паре здорова. Пациент — мужчина, а лечить-то (выполнять медицинские процедуры) мы будем женщину!

Радует пока только одно: мы приступили к ЭКО в рамках ОМС раньше других регионов в стране и пишем этот сценарий первыми – другие только сейчас начали обращаться к нам с просьбой прислать его, потому что не знают, как подступить к ЭКО. Многие региональные руководители здравоохранением и региональные фонды ОМС просто не стали даже обременять себя ЭКО. Запланировали 20-30 циклов, «чтобы было», и все. А мы исходили из реальной потребности. К концу года мы уже точно будем знать, сколько у нас трубного фактора, смешанного, мужского и создадим для них региональные МЭСы – лучше поэтапные, потому что невозможно в один стандарт вложить все, что требуется для преодоления бесплодия в разных ситуациях. Но все эти организационные проблемы не должны наших пациентов беспокоить, потому что необходимую помощь они в любом случае получат. Главное — донести до них эту информацию и объяснить врачам первичного звена, как важно, чтобы они занимались направлением бесплодных женщин на ЭКО.

Ирина Багликова © Доктор Питер