Замершая беременность.

Эта история началась для меня давно. Забеременела моя подруга детства. Когда-то дружили наши родители. Мы встречались на днях рождения, ездили вместе отдыхать. Она вышла замуж за высокого и красивого мальчика, который вырос и оказался очень грамотным и востребованным программистом. У молодоженов была просторная квартира, любящие родственники, хорошая работа, очень светлые и теплые отношения. Через год после свадьбы ребята задумались о ребенке, и уже через месяц-другой на тесте появились две полоски. Что может быть лучше?

Я часто думаю, что есть такие семейные пары, которым обязательно надо иметь детей. Именно в таких парах сохранились остатки генофонда нашей многострадальной страны. Это семьи, где родители обязательно и серьезно будут заниматься воспитанием и образованием своих чад, это семьи, где родители достойны быть недосягаемым, или просто труднодостижимым идеалом. Жаль, что в таких семьях редко бывает много детей…

Первые месяцы беременности состояли из множества улыбок, поздравлений и подарков. Это был настоящий турнир будущих бабушек и дедушек – молодым дарили книги о развитии беременности и воспитании детей с яркими иллюстрациями и даже начали ремонт в будущей детской.

Когда настала пора встать на учет в женскую консультацию, то не было даже тени сомнения. К кому встать на учет? Конечно, к подруге детства! Подруга, правда, пребывала в отпуске на морях и собиралась возвращаться только в конце августа, но кого и когда это останавливало. Тем более, что все прекрасно себя чувствовали, и у них ничего не болело. И даже не тошнило. И жизнь была яркой и прекрасной.

Она пришла становиться на учет на 12-й неделе беременности. У нее было приподнятое настроение, сияющая кожа и нежный румянец на чуть загорелых щеках. Мы достали чистый бланк истории развития беременности и начали торжественно заполнять графы. Дело это не быстрое, и к тому же хотелось быть внимательной и знающей (что поделать, молодость!), так что к осмотру на кресле мы подползли минут через сорок.

Матка была вялой, тестоватой, незначительно увеличенной в размерах. У меня похолодела спина. Я лихорадочно думала: «Что я теперь скажу? И как? А вдруг я ошибаюсь? А когда там были месячные? Ошибешься тут, как же…» УЗИ подтвердило – замершая беременность. Эмбрион остановился в развитии в сроке 5-6 недель...

Конечно, у этой истории есть счастливый конец. Конечно, ничего страшного не произошло, и через пару лет у ребят родилась чудесная голубоглазая девочка. По-моему, она уже ходит в школу. Все переболело, переплакалось, пережилось. Но для меня эта глава стала самой первой в длинной-предлинной книге человеческих судеб и горестей.

С каждым годом замерших беременностей становится все больше. По официальным данным, частота неразвивающихся беременностей среди случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках возросла с 10-20% до 45-88%. По тем же официальным данным, это связано с более широким применением УЗИ на ранних сроках беременности. Нет, не вредно делать УЗИ! Просто оборудование стало лучше, метод УЗИ стал более доступным – поэтому чаще стали ставить такой диагноз. Раньше-то женщины поступали в стационар с кровянистыми выделениями, и, с диагнозом «аборт в ходу», проводилось выскабливание. Кто там разбирался, жив ли эмбрион! Женщину бы спасти.

При генетическом исследовании абортусов в 60-80% находят хромосомные аномалии у эмбрионов. Да, эти дети были нежизнеспособны. Да, это естественный отбор. Несмотря на то, что мы изобрели антибиотики, дюфастон и транексам, природа все еще пытается сохранить Homo sapiens в генетически первозданном виде: 46ХХ- девочки, 46XY – мальчики. Я вытерла много слез за последние 10 лет практики. Мне самой всегда очень больно и тошно, как будто я в чем-то виновата, как будто это я не смогла, не сумела, не справилась. Я хмурю брови и говорю очень строгим голосом: «Вы хотите здорового ребенка? Или ЛЮБОГО?»

Одна потеря плода – это действительно не трагедия. Установлено, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет около 16%. Точно такой же будет вероятность потерять беременность без видимых причин у любой женщины. А вот если это случилось еще раз – прогноз значительно ухудшается. После двух эпизодов самопроизвольного прерывания беременности риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38%. У женщин, не имеющих живых детей, т.е. страдающих первичным привычным невынашиванием, вероятность потери беременности выше и составляет 40-45% после третьего самопроизвольного прерывания.

На XVII конгрессе FIGO было предложено считать неразвивающуюся беременнось сочетанной с хроническим эндометритом в 100% случаев, независимо от основной причины прерывания беременности. То есть в любом случае после неразвивающейся беременности мы должны лечить хронический эндометрит! В связи с этим в корне изменена тактика опорожнения матки от остатков плодного яйца. Выскабливание, так принятое в нашей стране, может значительно усугубить воспалительные изменения в эндометрии. Предпочтение следует отдавать бережной вакуум-аспирации или, если позволяет срок, медикаментозному изгнанию .

Привычное невынашивание – серьезная проблема. Мы все уже взрослые и умные, мы без запинки выговариваем такие длинные и непонятные слова, как «гипергомоцистеинемия», «антифосфолипидный синдром», «носитель полиморфизмов генов тромбофилии». Мы все делаем правильно, мы стараемся держаться в рамках evidence based medicine – «доказательной медицины». Так почему же получается так плохо? Почему так много неудач? Это тема бурных научных дискуссий. Это вопросы, от которых зависит будущее. А девочки так хотят ребенка именно сегодня. Мальчика. Или девочку, не суть.

История № 1. Несчастливая

Ей 39 лет. Она красивая, успешная бизнес-леди. В 2001 году она родила девочку без особых проблем. Потом вышла замуж еще раз и, конечно, захотела родить еще одного ребенка от нового горячо любимого мужа. Беременность наступила легко и быстро. Кровотечение в 12 недель было громом среди ясного неба. Она не успела опомниться-оглянуться, как врачи констатировали «самопроизвольный аборт в ходу» и удалили остатки несостоявшегося ребенка острой кюреткой. Она достаточно сильная и волевая женщина. Потратив некоторое время на поиски врача, начала подготовку к следующей беременности. И снова беременность наступила очень легко. И все шло хорошо, и совсем не тошнило. Она летала, как на крыльях. Теперь все точно будет хорошо. В июне 2010 года, в сроке около 10 недель эмбрион перестал развиваться. Нет сердцебиения, нет шевелений – замершая беременность. Ее снова выскоблили. Но! Она была решимости снова стать матерью. Был проведен курс реабилитации, сданы горы дорогих анализов. В гематологическом научном центре РАМН был найден консультант - профессор, с помощью которого был начат новый цикл прегравидарной подготовки. Беременность наступила легко, но проходило совсем иначе. Ей страшно хотелось спать, ее ужасно тошнило, она не выносила совершенно никаких запахов, ее даже раздражал горячо любимый муж. Мы радовались этим типичным проявлениям раннего гестоза. Ведь если есть гестоз, значит, беременность прогрессирует. Несколько омрачал нашу радость децидуальный полип, который торчал из канала шейки матки. Мы обнаружили его при постановке на учет. Такие образования трогать очень опасно. Попытки удаления таких полипов чреваты обильными кровотечениями. После недолгих раздумий, было принято решение ничего не делать. Интимная близость была категорически запрещена, кровянистых выделений нет, беременность прогрессирует. Как же мы радовались, когда беременность перевалила за 12 недель! Анализы в порядке, консультант-профессор нами доволен. УЗИ в сроке 12-13 недель – замечательно! Биохимический скрининг – прекрасно! Мы обязательно должны родить этого ребенка.

В 16 недель беременности в 9 утра звонок:

- У меня что-то мажется…

- Сколько по объему?

- Совсем чуть-чуть, с пол чайной ложки…

Что это? Полип?

- Приезжайте, посмотрим.

Она прилетела через 5 минут. Сразу взяли кровь для исследования, положили на кресло. Одеваю перчатки.

Кап. Кап. Кап-кап. Кап-кап-кап-кап-кап. Тр-р-р! Поворачиваюсь - «чайная ложка» уверенно превращается в «струйку». Открываю в зеркалах – похоже «рождается» полип. Ай, как мне было страшно!

Лихорадочно считаю: скорая приедет минут через 15, ехать будет еще минут 15-20. Пока на пропускник спустится врач, пока поднимут в отделение… Так, спасать надо будет уже маму. Принимаю совершенно безответственное решение – начинаем капать немедленно. Срочно. Сию секунду. Транексам. И еще транексам. И еще транексам. Через 30 минут – сухо. Через 60 минут – сухо. Уз-контроль – ребенок жив, отслойки плаценты нет. Ф-ф-ух… У меня руки трусились крупной дрожью. Господи, благослави транексам!

Кстати, в РФ за год используют около 2 тонн транексама, а в США – 100 тонн. Почему?

Консультант профессор-гематолог читала выписку , удивленно повизгивая. Да, повезло. А победителей, как известно, не судят. А на 18-й неделе ребенок начал шевелиться. И уже как-то поспокойнее. И выделений нет. Сухо. Сухо!

22 недели беременности – УЗИ – предлежание плаценты. Это когда плацента лежит внизу и полностью перекрывает выход из матки. Состояние угрожающее страшным кровотечением. Раньше, в достраховую эпоху, такие пациентки лежали в стационаре до родов. Их даже не пускали домой помыться. Их даже не пускали погулять во дворе больницы. Считалось, что кровотечение может начаться в любую минуту. Осмотр на кресле был разрешен только в условиях развернутой операционной. Сегодня такая тактика признана нецелесообразной, экономически не выгодной. Я помню этих несчастных, которые месяцами бродили по унылым коридорам отделения патологии беременных, собирая всякую внутрибольничную инфекцию. Без солнца, без воздуха, без мужа. Их всегда было очень жалко. И никогда не уступали мы уговорам и просьбам отпустить хотя бы на полдня.

- Лежать! Носить себя, как хрустальную вазу! Половой жизнью не жить никак! Категорически!

23 недели – отеки до середины бедра! Правая нога на 1 см больше левой. У нас старый-давний-оперированный варикоз.

- Где?! Где твой компрессионный трикотаж???

- Ой, я перестала носить. Мне кажется, у меня именно из-за колгот тогда кровотечение началось. Я только купила специальные колготки для беременных, и вот прямо на следующий день!

УЗИ сосудов нижних конечностей – консультация флеболога – консультация центра акушерства и гинекологии РАМН.

- Тебе надо в стационар. Надо лечь и лежать. Нельзя бегать, ездить, ходить.

- Мне гораздо лучше, вот вы меня увидите и приятно удивитесь. Я опять ношу компрессионку и отеков уже практически нет. И я действительно больше лежу. Просто я вес стала лишний набирать и решила походить побольше…

24 недели. 8 утра.

- У меня кровотечение.

- Вызывай скорую. Срочно.

Ее привезли в 8-30, у врачей шла пересменка. Все бросили, прибежали-посмотрели. Кровопотеря около 1 литра. Надо было спасать мать – малое кесарево сечение, плод 400 гр., нежизнеспособен.

Потом было очень много «если бы». Обсуждали врачи стационара, обсуждали мы в медцентре. Где ошиблись? Как можно было предотвратить? Если бы она легла… Если бы ее забрали на себя … Если бы попытались удалить полип еще тогда… Если бы не послушали консультанта-профессора и дали другой препарат… История не знает сослагательного наклонения. Мы не родили этого ребенка.

История № 2. Завершенная

Она всегда была немного «пышкой», при росте 165 см вес колебался около 90 кг. Она долго не беременела. Не потому, что были какие-то проблемы, а просто как-то не получалось – не было мужчины, за которого хотелось бы выйти замуж и родить. «Его» она встретила в 36 лет. Она нравилась ему именно такой – мягкой и уютной. Беременность наступила очень легко. Весной 2008 года встала на учет в женскую консультацию по месту жительства. Как-то сразу все не заладилось. В сроке 15-16 недель с угрозой полежала в стационаре. Находили и лечили какие-то инфекции, зачем-то посылали в городской центр по токсоплазмозу.

- В центре токсоплазмоза над вами не смеялись?

- Нет, просто очень удивились: «Зачем вас сюда прислали?» Вот, справку дали – «клинико-иммунологических данных за токсоплазмоз нет, терапия не показана, роддом общего профиля».

Результаты пренатального скрининга тревожные – повышенный риск Трисомии 21, высокий риск дефекта нервной трубки. Амниоцентез не проводили, делали УЗИ в ММА им. Сеченова – беременность 24-25 недель, выраженное маловодие. Ультразвуковых признаков врожденных пороков развития и хромосомных аномалий не выявлено.

Она пришла к нам в центр в субботу для экстренной диагностики подтекания околоплодных вод. Тест AmniSure ошибается редко. В сроке 25-26 недель произошел преждевременный разрыв плодных оболочек. Скорая, роддом, самопроизвольный аборт позднего срока. Плод нежизнеспособен.

Подготовка к следующей беременности заняла 9 месяцев. Восстановили нормальный биоценоз половых путей, привели в состояние эутиреоза щитовидку, похудели. В апреле 2009 года – 2 полоски. Обрадовались, начали сдавать анализы. 9 мая в сроке 6 недель появились кровянистые выделения. Скорая, гинекология, выскабливание. Гистология – замершая беременность. Кариотипирование клеток хориона – 46, ХХ. Мы не родили девочку.

- Почему ты не позвонила?

- Так ведь это же был праздник, выходной…

- У меня не бывает выходных. Мы бы хоть попытались.

Новый цикл подготовки. Новые анализы. У нас уже 2 потери плода. И возраст. Возраст! Время тает. Сентябрь 2010 года – две полоски. Мы все делаем правильно, мы все знаем, мы все контролируем. Начинается кашель – обострение хронического бронхита. Терапевт сбилась с ног. Кашель, температура до 37,5, слабость. Антибиотики, антибиотики, на сроке 7-8 недель - замершая беременность.

Я ненавижу это чувство бессилия. Я не знаю, как смотреть им в глаза. Они ведь верят. Они верят, что я смогу помочь, что я все знаю и умею. Если бы она тогда ушла, я бы, наверное , обрадовалась. Она не ушла. Она хотела родить ребенка.

Очередной цикл подготовки. Везде были, у всех консультировались, план утвержден и реализуется. На всякий пожарный, дополнили цикл подготовки курсом плазмафереза. В январе 2011 года «таможня дала добро». Можно. Мне кажется, что я только сказала «можно», как раздался звонок: «Оксана Валерьевна, я в положении». Медсестры и администраторы взвыли: «Как! Она ОПЯТЬ беременна?!»

Беременность протекала идеально. Я сжала зубы и не «подсматривала» ультразвуком до 10-й недели. В 13 недель звонок:

- У меня что-то мажется…

- Немедленно приезжай.

Через 15 минут 5 акушеров-гинекологов и один теравпевт-ревматолог, специализирующийся на наших проблемах стояли у аппарата УЗД.

- Покажи прокладку.

- Вот. Тут чуть-чуть желтоватенькое, но было более коричневое.

Врач УЗД наклоняется почти к самому уху:

- Сейчас Богдашевская тебя убьет.

Нет. Мы никого не убили. Мы просто улыбнулись ей ласково. У нас все было очень хорошо. Мы каждый месяц ездили к консультантам, вовремя сдавали анализы, правильно питались, правильно отдыхали. Она была настоящей красавицей – кожа сияла, глаза горели. После 30 недели у нас даже давление на приеме было 120/80.

- Что, совсем уже страх потеряла? Где твой «синдром белого халата?»

- Да, уже не страшно. НЕ СТРАШНО!

Мне было страшно. Очень. Когда она мне звонила, она сначала говорила «все хорошо», а только потом «здравствуйте». Когда она писала мне на e-mail, в теме письма указывала «добре».

Нам не хватило каких-то 10-14 дней. В субботу в 17-00. Срок 34 недели.

- У меня отошли воды. Точно. Да тест делаю прямо сейчас, вторая полоска уже появляется. Нет, живот не болит. Да, ребенок шевелится.

Она никогда не паниковала. Когда надо действовать, она всегда действует. Через час она уже была в роддоме. Конечно, я звонила. Конечно, они были готовы. Ознакомившись с содержанием обменной карты, коллеги несколько занервничали, и предложили кесарево. К счастью начались регулярные схватки и к полуночи мы родили живого мальчишку. 2 кг 100 гр. Легкие не созрели. Реанимация, искусственная вентиляция легких. Состояние ребенка тяжелое, стабильное.

Почти месяц неонатологи выхаживали малыша. Это было непросто. Спасибо роддому № 1. Спасибо отделению для выхаживания недоношенных детей ГКБ № 13. Мама с сыном уже дома. Они молодцы. Они справились. Только мне все еще страшно.

- А он слышит? А отоакустическую эмиссию проводили?

Грубые психоневрологические нарушения в форме детского церебрального паралича, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептические припадки возникают у 13-27% недоношенных детей.

Это нельзя считать «хэппи-эндом». Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности от момента зачатия до 37 нед с первого дня последней менструации. Мы продержались только 34 недели. Еще ничего не закончилось. Для мальчика все только начинается.

Мы разбирали эту историю много раз. Преждевременный разрыв плодных оболочек в 2-х случаях – это все-таки инфекция. Мы не нашли ничего, что могло бы быть причиной. Может быть, мы еще просто не умеем ее искать. Или еще не знаем о ее существовании.

История № 3. Прогрессирующая

Молодая красивая девочка. Вышла замуж в 22 года. В январе 2007 года забеременела. В феврале простудилась. Обыкновенное ОРЗ, даже без повышения температуры. В апреле 2007 эмбрион прекратил развитие на 10-й неделе беременности. Что ж, бывает. Обследовали, нашли и вылечили хламидиоз. Как-то очень быстро получилось забеременеть еще раз. Все очень радовались. Понятное дело, хламидиоз – основная причина трубно-перитонеального бесплодия.

На 12 неделе беременности острый аппендицит. Прооперировали, вроде бы все обошлось – послеоперационный период без осложнений. В сроке 21 неделя вдруг поднялась температура до 38 0 С, регулярные схватки – самопроизвольный выкидыш мертвым плодом массой 420 гр.

Две потери беременности – надо проводить серьезное обследование. Горы анализов, литры крови, тонны консультаций. Все нашли, поправили, подкорректировали, разрешили беременеть. Весной 2008 года – 2 полоски. Все делаем правильно, все учитываем, обо всем заботимся. В 8-9 недель на УЗИ «неразвивайка». Цитогенетическое исследование плодного материала – 69, ХХХ (триплоидия). Это у нас не получился человек. Человек выглядит по-другому. Никто не виноват, но до чего же больно!

Осенью 2008 года разрешаем следующую беременность. Долгие месяцы страхов, сомнений, тревог. Ура! В июле 2009 года благополучные роды в срок живой, здоровой девочкой массой 3440 гр., длиной 51 см. Ф-ф-ух!

В октябре 2010 года приходит:

- Я хочу мальчика!

Законное желание. Сегодня мы перевалили за 12 недель, прогрессируем. Покровили, конечно, не без того. Господи, благослави транексам еще раз!

Христианство считает, что каждому Господь дает крест по силам. Если там, наверху, считают, что ведение таких беременностей мой крест, так укрепите же во мне веру, что я смогу. Мы должны родить мальчика.

Оксана Валерьевна Богдашевская – врач акушер-гинеколог, зав. гинекологическим отделением медицинского центра «Медикал-плюс»